■ 张祖国

  　中共十七大虽然已经闭幕，但是十七大提出的重视民生问题的政策方针正在得到逐步的贯彻，其中作为民生问题重中之重的医疗改革问题也出现重大的转机，正在向著比较符合中国国情的方向发展。中共总书记胡锦涛在十七大报告中指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”尽管医疗卫生体制改革方案始终没有出台，但胡锦涛在十七大报告中关于医疗卫生体制改革的规划要求，给医疗改革指明了方向。

　　2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织曾经合作撰写了《中国医疗卫生体制改革》的研究报告，该报告指出由于中国医疗卫生体制市场化改革的失败，导致在全国范围内出现了普遍的看病难、看病贵和明显的社会不公等问题。并建议以强化政府责任的思路来进行医改，将医疗改革问题由“市场主导”转为“政府主导”。由于此前的医疗卫生体制的改革过于强调市场化的原则，忽视了医疗的公益性质，否定了政府的扶助作用，导致了在医疗卫生服务体系一直存在的政事不分、管办不分、医药不分、营利性和非营利性不分等问题，结果使普通群众遇到看病贵、看病难等困境。其中比较突出的问题就是所谓的“以药养医”现象。“以药养医”之存在，绝不能归结为医生的黑心，而是不当的制度。由于政府希望医疗机构维持“低价运行”，因此就对医疗服务价格施加管制。由于医疗服务价格受到管制，医生的收入就比较低微。既然医生不能靠医术体面地生存，于是，“以药养医”就应运而生。于是医生们的角色发生错位，成为了职业药品推销员。为了根除“以药养医”之害，于是各级卫生行政部门又采取了所谓的“收支两条线”的方法，依照这种思路，医疗机构依然可以出售药品，也可以通过提供服务来收费，但是所得收入必须全额上缴。卫生行政主管机构将收缴上来的钱，加上国家财政对医疗机构的拨款，一并根据某些标准下拨给下属的各医疗机构。从逻辑上看，“收支两条线”的方法似乎可以根治“以药养医”的弊端，因为既然所有收入均须上缴，那么医疗机构当然没有必要死命卖药。问题是，如果收入同其业务量（其中包括买药量和金额）不挂钩，医疗机构就丧失了增加业务量的积极性，反而也会造成医疗服务水平或质量的下降。结果，为了激励医疗机构积极开展业务，下拨经费的数量还是要同业务量挂钩，“以药养医”又从后门回来了。

　　近日，有相关官员表示，政府已经认识到了“以药养医”是医疗机构行政化管理体制造成的恶果之一，正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。全民医保的实现可以将民众看病治病的钱汇集到医保机构；付费机制的改革可以让医保机构发挥团购作用，促使医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比。只有让医疗机构真正关注性价比，他们才会自觉自愿、自然而然、积极主动地采购并且使用疗效相对较高、价格相对便宜的药品。具体而言，对普通门诊服务，医保机构可以实施开放式的守门人制度，即采取普通门诊定点制度，医保机构根据各医疗机构吸引多少参保者来定点门珍进行付费，即“按人头付费”。所有参保者必须在参保之时直接选定门诊定点机构，并且可以在一定期限内更换定点门诊机构。一旦选定，参保者必须到定点机构进行首诊，并且在必要的情况下接受转诊。在定点人员固定的情况下，首诊医疗机构在一定期限内所收到的人头费总额是固定的。为了增加收入，这些机构自然会设法节省费用，不会故意购买质次价高的药品。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其王牌医护人员的工资，以奖励他们更多地吸引参保者。从而使“以药养医”的现象将自然终结，药品商业贿赂的土壤将彻底流失。

　　当然，医疗体制改革的问题是相当复杂的，并不局限于“以药养医”的问题。2006年8月，国务院曾经批准由国家发改委、卫生部等14部委（后增加至16部委）成立医疗改革改协调小组。2007年初，医疗改革协调小组又决定委托独立、平行的6家海内外研究机构参与制定医改方案。从目前他们所提交的方案来看，虽说体现了“多元化”的特徵，但是，强调政府主导的趋势比较明朗，由“政府主导”，而非“市场主导”已经逐渐成为医疗改革方向的主轴。很显然这与胡锦涛在十七大报告中针对中国未来医疗体制改革，提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入是有关系的。今年10月17日至18日，由国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的医改座谈会，会议最终确定医改方案将在融合9家独立机构草拟的医改方案的基础上，形成一套中国式的医疗改革新方案，并向社会徵求意见。在医改座谈会上，中国式医改的原则性问题已经初露端倪，“一个总体目标、四个主要原则和八大改革方向”已经被明确。所谓一个总体目标，即到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度；所谓四大原则，即公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务；所谓八大改革方向，主要包括医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

　　目前发改委拟提交国务院的医改方案，已形成较成熟的成稿。11月底，发改委、卫生部等部门将组织更大范围的论证，在进一步完善后将向国务院呈报。与此相对应，方案还提出建立两项基本制度，即基本药物制度以及公立医院管理制度的设想。在这一框架中，“公益性”始终是一个关键词，方案强调要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府的责任和投入。我们相信，在新的医疗改革方案实施、推广以后，中国民众的看病贵、看病难的问题将会得到很大的改善。