■ 张祖国

解决民生问题是中国政府近来特别关注的问题，而民生问题之中，又以所谓的医疗、教育、住房这“新三座大山”为重中之重。就医疗问题而言，要解决中国老百姓看病难和看不起病的突出问题，一是要提高各种渠道增加对医疗领域的投资，扩大医疗资源规模；二是改革医疗体制，扩大医疗保障范围。近来，中国政府在上述两个方面又有一些新的动作，这对中国老百姓来说应该是一个福音。

前不久，国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议，讨论并原则通过《国务院2007年工作要点》和《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。会议指出，推进卫生事业发展，是政府全面履行职责的重要任务，是建设和谐社会的重要内容。“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系、新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系、比较完善的城市社区卫生服务体系、比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。要实现这一目标，必须坚持卫生事业为人民健康服务的方向，深化医药卫生体制改革，推进制度创新；坚持以政府为主导，强化政府责任，坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，优化卫生资源配置；坚持中西医、中西药并重，实现中西医药协调发展；坚持加大政府卫生投入，加强资金管理和监督，完善公共卫生体系建设，全面提高服务能力；坚持鼓励、引导社会力量积极参与，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给。

在2007中国发展高层论坛上，面对诸多外资机构代表，中国卫生部部长高强说，中国加入WTO后，中国卫生部和商务部曾联合发文，承诺鼓励外国资本进入中国办合资医院，外资的股份最高可占到70%。高强明确表示，外资医院如在中国提供医疗服务，中国政府对其医疗卫生的技术、治疗质量、医务人员的资质，肯定要依法严格监管。但对这些医院的经济管理，政府肯定不会干预。随著中国居民的收入逐渐增加，整个医疗服务需求急剧上升，中国医疗服务市场将会越来越庞大。对外国资本而言，这意味著巨大的投资机会，也使中国成为全世界最具吸引力的医疗消费市场。目前中国96%的医疗卫生资源投向政府主办的公立医院，这样的卫生资源分布结构很不合理，今后要对一批公立医院实行改制。政府在保障居民基本卫生保健的前提下，会适当引进市场机制，引入社会资金发展医疗事业。至于医疗卫生应以政府为主导，这并不是说今后主要由政府来办医院，也不是由政府把全体居民的医疗服务全包下来。所谓政府主导是指卫生法治要健全，要严格执行卫生发展的规划，政府的卫生投入要到位，政府应履行监管职责。政府除了鼓励外资进入医疗领域，还积极鼓励和引导社会资金进入医疗卫生领域，鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，推进私营部门和公共部门在卫生医疗领域的合作，著力构建多元化投资和多渠道办医的新格局。未来将通过购买服务的方式引入市场机制，动员包括私营部门在内的各种社会资源参与竞争，提高卫生资源配置的效率，更好地满足人民群众的多层次医疗需求。公私合作可以在医疗卫生领域的不同方面展开，对于可测量性和标准化程度高、竞争性强的医疗卫生服务，应该尽量通过购买的方式由私营部门提供。虽然近年来中国政府在卫生上投入很大，取得了一定成绩，但是公共卫生和农村卫生发展相对滞后等问题仍未得到有效解决，医疗卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在，政府卫生投入与广大人民群众日益增长的医疗需求还存在差距，大量社会资本还未得到有效利用，多元化投资和多渠道办医的格局尚未形成。

医疗卫生领域实施公私合作夥伴关系，必须坚持政府主导和引入市场机制相结合的原则。国内外的实践经验表明，市场导向的卫生体制既无法达到良好的健康绩效，也无法确保人人享有卫生保健，实现社会公平正义。但坚持政府主导，并不是否定市场机制的作用，而是明确界定市场机制发挥作用的范围和方式，发挥其在满足多层次和多样化需求、提高微观效率方面的作用。在未来的公私合作方面，政府作为社会公共管理者，制定政策和开展工作必须著眼于包括公私部门在内的整个卫生领域，而不能只是关注公共部门。同时对于一些利用公私合作损害公共利益的行为坚决取缔，对于腐败行为坚决打击。

另外，关于中国医疗体制改革问题，目前盛传由紧急增加的第七家独立机构北京师范大学某课题组提出的第七套医改方案似乎得到了较好的评价。据称，北师大版的第7套方案应该说是一种低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案，它主张政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务。患者不需要向医疗机构直接付钱，而是向政府购买医疗保险，政府再依据参保人数来购买医疗服务，有别于目前依据患者人数或病种及医疗项目的数量付费的方式。其特点在于：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。与现在医院都“盼著患者盈门”的情形不同。在第七套方案中，医疗单位将尽量保证“患者不登门或少登门”，这意味著他们平时必须经常下到社区，主动帮助老百姓解决健康问题。所以，这套方案对于解决看病贵、提高医疗质量、保障公众健康能够产生正向引导。

究竟是什么背景让第七套方案如此快速地出台呢？据称是在前六家独立机构中，世界卫生组织、世界银行和麦肯锡的具体思路尚在形成中，目前还不明朗，而另外三家思路似乎相近。所以，在医改方案交卷前夕，有关部门紧急增加第七家独立机构，是想稀释过于扎堆的医改思路。国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学这三家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。

目前有三大阻力挡在医疗机构改制的道路上，一是一些行政部门不愿放弃既管医院又办医院的局面，二是一些卫生系统职工担心吃不上大锅饭，三是行政部门舍不得把公立医院的公益性国有资产转为经营性国有资产。此外，在未来，除了医院改制，还有商业医疗保险的市场化推进问题，新农村合作医疗的权利分配问题等等，都是医改讨论渐渐深入时必然遭遇的争论焦点。所以，真正的争论不是在现在，而是在未来医改方案被公示出来之后。